Almanya Bonn Rheinische Friedrich-Wilhelms Üniversitesi Yenidoğan ve Çocuk Ağır Bakım Bilim Kolu Öğretim Üyesi Prof. Dr. Soyhan Bağcı, SMA hastalarına uygulanan gen tedavisinin semptomları hiç başlamamış yahut yeni başlamış bebekler için tesirli olduğunu belirterek, “Solunum aygıtına bağlı, yürüyemeyen çocuklara gen tedavisi yapıldıktan sonra çocukların teneffüs aygıtından ayrılması, koşmaya başlaması, olağan yaşama dönmesi maalesef mümkün değil.” dedi.
Hudut hücrelerini etkileyen, kalıtsal ve ilerleyici bir kas hastalığı olan Spinal Müsküler Atrofi’nin (SMA), dünyada onaylanmış 3 tip ilaç ve tedavisi bulunuyor. Bunlardan birincisi Türkiye’de 2017’de SGK tarafından geri ödeme kapsamına alınan “nusinersen sodyum” etken unsurlu ilaç.
Ağustos 2020’de ABD’de onay alarak FDA’nın tescillediği şurup formundaki “risdiplam” etken unsurlu ilaç da SMA tedavisinde kullanılıyor.
FDA’dan Mayıs 2019’da onay alan, “dünyanın en kıymetli ilacı”nın kullanıldığı “gen tedavisi” ise bir öbür yol.
SMA ile uğraş eden ailelerin toplumsal medyada düzenlediği kampanyalarla da gündeme gelen bu tedavilerin aktifliği ve yüksek fiyatlarına yönelik tartışmalar da sürüyor.
“Gen tedavisi” konusunda toplumsal medyadan yaptığı açıklamalarla dikkat çeken Prof. Dr. Bağcı, Avrupa’da SMA hastalarına gen tedavisini uygulayan grubun başında bulunan Bonn Üniversitesi Çocuk Nöroloji Şefi Prof. Janbernd Kirschner ile ortak çalışmalar yürütüyor.
Birebir vakitte ailesinde hastalıkla uğraş eden, bu hastalık sebebiyle kaybettiği yakınları bulunan Bağcı, SMA tedavilerinin aktifliği, uygulanabilirliği, kamuoyunda yanlış anlaşılan ve bilinmeyen taraflarına ait AA muhabirinin sorularını şöyle yanıtladı:
SMA hastaları için “gen tedavisi” en çok merak edilen ve tartışılan tedaviler ortasında yer alıyor. Bu tedavi prosedürü ve aktifliği hakkında şu ana kadar elde edilen sonuçlar neler?
Her şeyden evvel ilaç tedavileri ve ilaç tedavilerinin hangi çocuklara yapılabileceğini yanlışsız kıymetlendirmek gerekiyor. Gen tedavisi (Zolgensma) ile ilgili son devirde Türkiye’de kampanyalar, haberler yapılıyor. Birebir vakitte Spinraza ile ilgili de birtakım hastaların bu ilaçlara ulaşamadığına dair tartışmalar var. Ne yazık ki toplumsal medyada gördüğümüz birçok bilgi kulaktan dolma bilgiler. Birtakım firmaların reklamını yaptığı sonuçlar var. Bu formda yanlış yönlendirilen aileler olduğunu gördük. Bizimle irtibata geçen aileler de bu biçimde.
Öncelikli olarak “hangi hastalar, hangi tedaviye uygun” diye pahalandırmak lazım. Olaya yalnızca gen tedavisi olarak bakmamak gerekiyor.
“Gen tedavisinde, semptomları başlamamış çocuklar kast ediliyor”
Bu mevzuyu biraz daha açar mısınız? Tedaviye uygunluk olarak kastettiğiniz ve bu mevzudaki yanlış algılamalar nelerdir?
Toplumsal medyada SMA’lı ailelerin kurduğu sitelerin de haberlerini inceledim; mesela orada Spinrazanın aktifliği ile ilgili yayımlanan İngilizce bir makale, Türkçe çeviri olarak kasım ayında paylaşılmış. Çalışmadaki bilgiler özetlenmiş ve bu tedavinin aktif olduğuna dair bilgiler aktarılmış.
Ancak İngilizce çalışmayı ayrıntılı incelediğimizde, Türkçe çeviride bahsedilen konularla birebir olmadığını, birtakım şeylerin yanlış anlaşıldığını ve kimilerinin da göz gerisi edildiğini gördük. Fransa’da yapılan bu çalışmada takımın takip ettiği 54 hastadan yalnızca 16’sının çalışmaya alınmak için uygun olduğu belirtiliyor. Yani bu çalışmada açıklanan sonuçlar, yalnızca bu çalışmaya alınmaya uygun olup tedavi uygulanan SMA’lı bebeklerden elde edilen sonuçlar. Çalışmaya alındıklarında bu çocuklardan kimilerinin oturabildiği lakin yürüyemediği, ikisinin başını tutabildiği, 9’unun da maske ile teneffüs takviyesi muhtaçlığı duyduğu belirtiliyor. Ve bu çocukların bu durumlarında bir değişiklik rapor edilmiyor. Yalnızca teneffüs testlerinin denetim kümesinden daha iyi olduğunu belirtmişler.
Ayrıyeten web sayfasında da yanlış yazılan ve ailelerin umutlanmasına neden olan bir yanlış anlaşılmayı da düzeltmemiz gerekiyor. Burada ilaç uygulandıktan sonra hastaların çalışmanın başındaki durumuyla sonundaki durumunu karşılaştırmak yerine, daha evvelki yıllardan karşılaştırma için denetim olayları seçilmiş ve çalışma olaylarıyla karşılaştırılmış. Sonuçta bir algıda yanıltma yoluna gidiliyor. Web sayfasında “bu ilacı alanlarda teneffüs kasları performansının değerli ölçüde iyileştiği” yazılmış. Meğer çalışmada bu türlü bir tabir yok.
Gözden kaçan en kıymetli nokta, bu cins tedavilerle ilgili çalışmalarda “doğumdan çabucak sonra, şimdi semptomları başlamamış ya da yeni başlamış bebeklere tedaviler uygulanmalı” vurgusunun yapılıyor olması. Birebir üslup yanlış yorumları gen tedavisi çalışmaları için de görüyoruz. Gen tedavisi için her ne kadar “doğumdan 2 yaşına kadar uygulanabilir” denilse de, aslında 2 yaşına kadar semptomları başlamamış ya da yeni başlamış çocukları kast ediyorlar. Bu bahisteki en büyük yanlış anlaşılma bu. Türkiye’de herkes “tanısı konmuş, durumu ağır olan bebekler 2 yaşına kadar bu tedaviyi alırsa iyileşir” üzere bir mana çıkarıyor. Ama işin gerçeği bu.
Özetle şu andaki çalışmalar çok kısıtlı, yalnızca uygun bebekler çalışmaya alınıyor ve onlara tedavi uygulanıyor. Bilhassa semptomları bariz olan çocuklarda çalışma sonunda çok hafif değişiklikler görüldüğüne dair net sözler olmasına karşın, semptomları başlamadan çalışmaya alınan bebeklerin sonuçları toplumsal medyada tüm hastalar için genelleme yapılarak servis ediliyor.
SMA hastaları için şu basamakta bir tedaviyi oburuyla kıyaslamak mümkün mü?
Burada hangi ilacın, hangi düzenekle tesir ettiğini bilmek gerekiyor. Örneğin, Spinraza ve Zolgensma’yı birbiriyle karşılaştırmamız yanlışsız değil. Zira ikisinin tesir düzenekleri ve uygulanmaları gereken hasta kümeleri farklı. Şu an yüklü olarak Zolgensma ile tedavi yapıldıktan sonra Spinraza ile de devam edilsin görüşü hakim. Hastalık Tip-1, Tip-2, Tip-3 üzere alt kümelere ayrılıyor ve bu tiplerdeki farklılıkları tedaviye karar vermeden evvel iyi pahalandırmak gerekiyor.
Gen tedavisi dediğimiz olay, bedene eksik olan proteini üretecek genleri göndermek. Bu nedenle erken devirde yapılması gerekiyor. Çocuklarda SMN2 geni muhakkak bir oranda varsa bunlar bir formda eksik olan proteini üretebiliyorlar ve hastalığın semptomları daha geç başlıyor. İşte o devirde Spinraza tedavisinin uygulanmasıyla hastalığın semptomlarının ilerlemesini ya da ortaya çıkmasını geciktirebiliyoruz.
“Semptomlar başlamışsa lakin hastalığın ilerlemesini durdurabiliyoruz”
Gen tedavisinin kesin tahlil olarak görülmesinin nedeni nedir pekala?
Gen tedavisinin kesin tahlil olarak görülmesinin nedeni, “geni gönderiyoruz ve hasta iyileşiyor” diye düşünülüyor. Halbuki doğrusu semptomları yeni başlamış ya da hiç başlamamış çocuklarda bu tedavi yapıldığında eksik olan SMN proteini üretilmeye başlanacağı için hastalık oluşmaya başlamıyor. Hasebiyle hastanın ömür kalitesi düzeliyor.
Hem Zolgensma hem de Spinraza tedavisinde, şayet semptomlar başlamışsa, hasta teneffüs aygıtına bağlıysa ya da yemek sondası gereksinimi varsa bu tedavilerle hastalığın fakat ilerlemesini durdurabiliyoruz. Bakın “durduruyoruz” da diyemiyoruz. Yani tesir edip etmeyeceği, sahiden yarar gösterip göstermeyeceği bilinmiyor.
Mesela Spinraza ile ilgili çalışmada hastaların teneffüs kaslarının kimilerinde bu tedaviyi hiç almamış eski hastalarla karşılaştırıldığında daha iyi gelişmeler görülmüş. Gen tedavisinde çalışmada da tedavi sonunda hastaların büsbütün iyileştiğinin düşünülmemesi gerektiği bilhassa vurgulanıyor.
“Avrupa’da yalnızca birkaç ülke gen tedavisini onayladı”
Belirtisi hiç olmayan ve yeni belirti gösteren bebekler açısından değerlendirdiğinizde tedaviler kesin bir tahlil sağlayabilir mi?
İlaçların şu anda kullanılma süreçleri kısa. Yani Spinraza, FDA’dan 2016’da onay aldı. Zolgensma’nın da birinci uygulandığı hasta, şu an 6 yaş civarında. 10 yıl sonraki bir sonuç üzerinden şu an konuşamıyoruz lakin burada olaya şöyle bakmak lazım, SMA tedavisinde 20 yıl önceye nazaran çok büyük bir evre kaydettik. SMA hastaları artık erken teşhis konduğunda mevte mahkum değiller. Buradaki hakikat yaklaşım, erken periyotta teşhis konulması ve tedaviye başlanması.
Hangi tedaviye evvel başlanacağının, yapılacak tahlillerle belirlenmesi gerekiyor. Yanlış algılamalardan biri de bu, ilaçların her hasta için uygun olduğunun, her hastada düzelme sağlayacağının sanılması. Halbuki ki SMA hastalarının öncesinde gen tahlillerinin yapılıp hangi tedaviye başlanacağının da belirlenmesi gerekiyor. Bunlar da vakit alıyor alışılmış ki. Şu an erken devirde tedaviye başlandığında hastaların sonuçları 6 yıllık süreçte çok olumlu. Geç tedavi yapılan çocuklarda hafif düzelmeler var lakin o hastalarda 5 yıl sonra hangi etapta olacağımızı şu anda bilemiyoruz.
Zati bütün ülkelerin gen tedavisine, bu kadar değerli bir tedaviye çok dikkatli yaklaşmasının nedeni bu. 2 milyon avroluk bir ilaçtan bahsediliyor ve olağan ki bir tedavi süreci var. Hastaların yurt dışında tedaviyi almasının yanı sıra tedaviden sonra en az 3-6 ay o klinikte izlenme zaruriliği var. Yani 2,5 milyon avroluk bir tedavi masrafı var ve tedavi yalnızca seçilmiş hastalarda uygulanabiliyor. Tedavi sonrasında da 5-10 yıl sonra hastanın ne etapta olacağını bilemiyoruz.
Örneğin, kendi ailemde SMA var. Yakınlarım yıllar evvel bebeklerini 9 aylıkken kaybettiler. Daha sonra iki gebelikte de SMA çıktı. Akabinde sağlıklı bir çocukları oldu ve en son bu yıl tekrar son gebeliğinde yeniden SMA olumlu çıktı. Belçika’da yaşıyorlar, klinik olarak gen tedavisini önerdik. Tedavi Belçika’da da şu anda devlet tarafından karşılanmıyor. Aile, 10 yıl sonra çocuklarıyla hangi noktada olacağını bilemediği ve maddi olarak zorluklarından ötürü tedaviyi yaptırmaktan vazgeçti ve maalesef gebeliği sonlandırdılar.
Yani bu tedavinin yalnızca Türkiye’de devlet tarafından ödenmiyormuş üzere bir algı var. Bunu düzeltmek isterim, Avrupa’da yalnızca birkaç ülke bu tedaviyi onayladı, Belçika bile ödemiyor. Gerçek olan bu. Hiçbirimiz 10 yıl sonra nerede olacağımızı da bilmiyoruz, ailelerin en başından bunu bilerek tedaviyi kabul etmeleri ve tedavinin başarısızlığında da tedavi takımını suçlamamaları gerekiyor.
“Türkiye’ye gen tedavisi gelsin, deniliyor fakat basamakları var”
Türkiye’den de gen tedavisi için size başvuran aileler var mı?
Prof. Kirschner’in bize ilettiği her gün 50’den fazla mail alınıyor. Ukrayna, Rusya, Brezilya, Türkiye üzere ülkelerden. Onların yaklaşımı şu formda; tedaviye uygun olan hastaları tedavi ettikten sonra bile en az 3-6 ay izlenmesi gerekiyor. Almanya içerisinden olmayan hastalar maalesef kabul edilmiyor, bunun nedeni de gen tedavisinin yan tesirleri var. Karaciğer yetmezliği gelişen üç çocuk var bu çalışmalar sırasında. Tedavi yapılan çocukta karaciğer yetmezliğinin gelişip gelişmediğinin izlenmesi gerekiyor. Karaciğer yetmezliği geliştiğinde, o tedavinin yapılabileceği merkezin olması gerekiyor.
“Türkiye’ye gen tedavisi gelsin, Sıhhat Bakanlığı onaylasın” deniliyor lakin bunun da evreleri var. Yani bu yalnızca “ilacı damardan verdik, bitti” olayı değil. Çok iyi bir merkezde uygulanması, o merkezin tüm imkanlarının olması gerekiyor. Türkiye’de bu türlü merkezler var elbette, Türkiye’de yapılamaz manasında söylemiyorum bunu. Yalnızca sorumluluğu üstlenecek bir grubun olması gerekiyor. Almanya şu anda yurt dışındaki olaylar için bu sorumluluğu üstlenmiyor.
Kampanyaların yapıldığı çocukların bilgilerini bize iletiyorlar lakin genel olarak bu çocuklar gen tedavisine uygun çocuklar da değil. Yani şu anda teneffüs aygıtına bağlı olan, yemek sondasıyla beslenen, takviyesiz sıkıntı oturabilen, yürüyemeyen çocuklara bu gen tedavisi yapıldıktan sonra çocukların teneffüs aygıtından ayrılması, koşmaya başlaması, olağan yaşama dönmesi maalesef mümkün değil. Bu türlü bir beklenti olmaması gerekiyor. Bu tedavilerle ömür kalitesi biraz daha değiştirilebiliyor. Teneffüs aygıtına bağlı ise bağlı olma müddeti azalabiliyor, bu bilimsel olarak olumlu bir gelişme olarak kabul ediliyor. Fakat ailelerin beklentisi “ilaç verilecek artık çocuğumun asla teneffüs aygıtına gereksinimi olmayacak. Kendisi yemek yiyebilecek, oturabilecek” biçiminde olmamalı. Bu tıp bir sonuç şu anda geç hadiselerde maalesef mümkün değil.
“Gen tahliliyle hastanın hangi ilacı almaya uygun olduğu belirlenmeli”
SMA tedavileri için öncelikli yapılması gereken nedir pekala?
Hangi hasta, hangi ilacı almaya uygun evvel bunun belirlenmesi gerekiyor. Toplumsal medyada kampanya yürüten şahıslar hastanın hangi kümede olduğunu, hangi tedaviye uygun olduğunu bilmeden davetler yapıyor. Öncelikli olarak bunun düzeltilmesi gerekiyor. Yani kampanya yapılan çocuğa o tedavinin uygulanıp uygulanamayacağını bilmiyoruz. Bunun gen tahlilleriyle netleştirilmesi, ortaya konması lazım.
Toplumsal medyada da gen tahlilini tamamlayan birçok aileyi görebiliyoruz. Yanlış anlaşılmasın, kampanya yürütülen ve gen tahlili tamamlanan çocuklar da var. Ancak onların şu anda toplumsal medyada paylaşılan fotoğrafları ne Spinraza ne de gen tedavisi için uygun olmadıklarını aslında gösteriyor. Yardım kampanyası düzenlenen çocukların boğazında delik var, teneffüs aygıtları var. Çok büyük bir haber kanalında iki bebeğin haberini gördüm, çocukların ikisi de oturamıyorlar, yürüyemiyorlar. Gen tedavisi için davette bulunuyorlar fakat bu çocuklara Spinraza tedavisi yapılarak hastalığın ilerlemesi engellenebilir. Ancak ilaç sonrası her şey olağana dönecek diye bir algı yaratılarak para yardımı isteniyor. Bunu gerçek bulmuyorum.
Ailelerin gen tedavisi istemesinin nedenine gelince, yalnızca bir sefer uygulanması ve sahiden yararlı olacak bir hastaya yapıldığında tahlil sağlayabilecek olabilmesi. Oluyor diyemiyoruz, olabilir. Ancak Spinraza’nın tesir edeceği hastalarla Zolgensma’nın tesir edeceği hastalar farklı olabiliyor.
“1. ve 2. aydaki nörolojik muayene erken teşhisi kolaylaştırır”
SMA tedavilerine yönelik teklifleriniz ve davetiniz nedir? Aileler tedavi süreçlerinde nelere dikkat etmeli?
En son Sıhhat Bakanlığında bu mevzuyla ilgilenen Bilim Heyetiyle yapılan toplantıda da tarama testlerinden bahsedilmiş. Tarama testleri yanında tüm ailelerin çocuklarını doğduktan sonra 1. ve 2. ayda bir çocuk tabibine mümkün değilse de aile tabibine muayene için götürmeleri. Kaslarında güçsüzlük başlayan bir çocuk, 1. yahut 2. ayda yapılan kolay bir muayeneyle tespit edilebilir. Bu da erken teşhisi kolaylaştırır. Öncelikli olarak önleyici hekimlik yapılması gerekiyor. Teşhis konulduktan sonra da ailelerin süratli hareket etme mecburiliği var.
Türkiye’de aşikâr merkezler bu mevzuyla ilgili öncelikli merkezler haline getirilmeli. Belirli bölgelerde aşikâr merkezler kurulursa aileler daha rahat ulaşabilir. Sonra da öncelikle Spinraza’nın ve sahiden efektif olduğu gösterilirse şurup formundaki risdiplamın Türkiye’de kesinlikle bütün ailelerin ulaşabileceği halde sağlanması gerekiyor. Gen tedavisinden evvel bu iki ilacın kesinlikle sağlanması lazım. Zira nitekim teşhis etabı tamamlanıncaya kadar geçen müddette ailelerin vakit kazanması gerekiyor. Gen tedavisi için uygun olan, bu tedaviden yarar görecek bebeklerin de süratle gen tedavisi merkezlerine yönlendirilmeleri gerekiyor.
Gen tedavisi doğumdan çabucak sonra öneriliyor. Birçok çalışmada 6 aya kadar deniyor. Şu anda gen tedavisinin faal olduğunu açıklayan çalışmaların büyük bir çoğunluğu birinci 6 ayda tedaviye alınan çocukların sonuçları. 6. aydan 24. aya kadar çalışmaya alınan çocukların sonuçları ise şu ana kadar yalnızca kongrelerde kelamlı olarak ya da poster olarak sunulmuş. Yani şimdi hakemler tarafından değerlendirilip çalışmanın sonuçlarının yanlışsız olduğu onaylanmamış. Ailelerin gördüğü gen tedavisi sonuçları, birinci 6 ayda tedavi uygulanmış çocuklar.
Bunu dikkate alarak bizim de, şayet çocuk uygunsa birinci 6 ayda tedavinin yapılmasını sağlamamız lazım. Bu olay da toplumsal medya kampanyalarının misyonu değil, Sıhhat Bakanlığınca üstlenilmesi gerekiyor. Gen tedavisi 2 milyon avro çok kıymetli deniyor fakat bir çocuk teneffüs aygıtına bağlanıp tedavi görmeye başladıktan sonraki kümülatif masraf, bu bir ABD kaynağında net bir halde belirtilmiş, 3,5-4 milyon avroya kadar ulaşabiliyor. Bir yanda 3,5-4 milyon avro harcayıp sonunda çocuğun vefat etmesi, bir yanda ise 2 milyon avroluk bir tedavi ile çocuğunun sıhhatine kavuşma ihtimali. Sonuçta modül kesim lakin toplamda 3,5-4 milyon ödemeyi kabul eden devlet, tedavi için gerekli 2 milyon avroyu da ödeme kapsamına almalı. Üstelik hastanın sıhhatine kavuşması bir yana, ekonomik olarak da SGK için daha avantajlı.
Bir noktaya tekrar dikkat çekmek istiyorum; aileler yanlış anlamamalı, gen tedavisine karşı değiliz. Gen tedavisi yahut öteki tedavilerin kesinlikle devlet tarafından üstlenilmesi gerektiğine inanıyorum lakin şu anda kampanya yürüten ailelerin şunu bilmesi gerekiyor; maalesef kampanya yapılan birçok çocuk için yalnızca hastalığı yavaşlatma ihtimali var, iyileştirme bahtı maalesef yok. ABD’de bu türlü hastaları kabul eden merkezler var. Birçok merkez bu hastaların bu tedaviden yarar görmeyeceği için kabul etmiyor. Kabul eden merkezlerin kabul etme nedeni de ailelerin ısrarı ve bu merkezlerin tedavi boyunca hastaneye kazandırdıkları yaklaşık 500 bin dolar üzere bir kar. Bunu da ailelerin göz gerisi etmemesi gerekiyor.
“Yüksek tedavi fiyatının nedeni üretilen ilaç sayısının az olması”
“Dünyanın en değerli tedavisi olarak” tanımlanan gen tedavisi ve başka tedavilerin yüksek maliyetlerine yönelik değerlendirmeniz nedir?
Bunu bahisle ilgili Almanya’da çıkan yazılar var. Bu yazılara nazaran, sebep tek başına ilaçların maliyeti değil, üretilen ilaç sayısının az olması. İlacın araştırılması, geliştirilmesi dahil bütün maliyetler baz alındığında o ilacı üreten firma, bunu hasta sayısı dikkate alındığında çok daha az hastadan çıkarmak zorunda kalıyor. Yani buradaki ıstırap firma, ilaç üretim maliyetlerini ve bir sonraki kademede yapacağı çalışmaların maliyetini mecburen geri almak zorunda. Maliyetin yüksekliğinin nedeni Almanya’daki kaynaklarda bu olarak açıklanmış. Natürel ki bunun etik olup olmadığı tartışılır. Ancak ekonomik kurallar aşikâr, firma da kar etmeye çalışıyor.
“Hastalanma ihtimali olan bebekler için de yanlışsız bir tahlil geliştirmek zorundayız”
Son olarak eklemek istediğiniz bir konu var mı?
Aslında toplumsal medyada kampanya yürüten ailelerle ilgili yanlış bir intiba da var. Güya o ailelerin yalnızca bir tane çocukları var ve tedavi olamayacak bir çocuk için uğraşıyorlar. Olay bu türlü de değil.
Kendi ailemde birinci çocuk SMA’dan maalesef kaybedildi, ikinci ve üçüncü gebelik de maalesef SMA olumluydu. 4. çocuk sağlıklıydı lakin 5. gebelik tekrar olumluydu.
Ailelerin, tedavilerin Türkiye’ye getirilmesini istemesinin ana nedeni, birinci çocuklarının tedavi olma imkanı olmasa bile sonraki doğacak ve bu hastalığa yakalanma ihtimali olan çocuklarını kurtarmak. 38-39 yaşındaki bir bayanın tekrar sağlıklı bir çocuk doğurma isteği de dikkate alınmalı. Doğup hastalanma ihtimali olan bebekler için de yanlışsız bir strateji ve tahlil geliştirmek zorundayız. Bu nedenle SMA’lı ailelerin şu andaki gayretlerinin, yalnızca hasta olan çocukları için yapılan bir kampanya olarak görülüp yalnızca maddi olarak değil, bu noktalar da göz önünde bulundurularak toplumun her kısmı tarafından fikirsel manada da desteklenmesi gerekiyor.
Memurlar
