Çin’in Hubey eyaletinin Vuhan kentinde sebebi tespit edilemeyen birkaç zatürre vakasının 30 Aralık 2019’da Dünya Sıhhat Örgütü’ne (DSÖ) bildirilmesiyle dünya gündemine giren yeni tip koronavirüs (Kovid-19) pandemisi süratle yayılmaya devam ediyor. Dünya umumunda vaka sayısı 12 milyona yaklaşırken vefat sayısı 540 bini aştı. 188 memlekete yayılan salgında, vaka sayıları birçok devlette emsal seyir izleyerek süratli bir artış gösterdi. Günlük vaka sayıları Türkiye’nin de dahil olduğu kimi devletlerde tepe pahası gördü ve alınan tedbirler ve uygulanan önlemlerle tekrar gerilemeye başladı. Çin, Slovenya ve Yeni Zelanda’da olduğu üzere, çok az sayıda devlet günlük vaka sayısını sıfıra indirebilmeyi başardı; gelgelelim çok sürmeden bu devletlerde de yeni vakalar görülmeye başlandı. Hindistan, Brezilya ve Güney Afrika’da olduğu üzere, birçok devlette ise şimdi tepe bedel görülmedi ve salgın her geçen gün daha da süratli biçimde yayılıyor, vaka sayıları ivmelenerek artıyor. ABD, İran, İsrail, Portekiz’de olduğu üzere, birtakım devletlerde ise gerileme suratı azaldı ve salgın eğrisi tekrar yükselmeye başladı. Salgını denetim altına almış görünen devletlerde vaka sayılarının tekrar yükselişe geçmesi, değerli bir soruyu dünyanın gündemine taşıdı: Kovid-19 salgınında 2. dalga mı yaşanıyor?
DSÖ, Dünya Ekonomik Forumu, ilgili memleketlerin Kovid-19 savaşını yöneten şahıslar, önde gelen halk sıhhati mektepleri, tasavvur kuruluşları bu soruyu tartışıyor. Mahsusen ABD’deki vaka sayısında son günlerde tekrar yaşanan artışlarla, bu tartışma daha fazla gündeme geliyor. Bu sebeple, 2. dalga tartışmalarının ana hatları ve ABD’deki vaka artışlarının arka planı bu metinde özetlenmeye çalışılacak.
– 2. dalga nedir?
2. dalganın ne olduğu hususunda, üzerinde mutabık kalınan bir tarif şimdi yok. Bu sebeple kavrama yönelik yanlışlı tasarruflar da laf konusu. Salgın hastalıklarda “dalga”dan bahsedilmesi, 50 milyon insanın vefatına sebep olan 1918 İspanyol gribi pandemisindeki salgın eğrilerine dayanıyor. 1918 İspanyol gribi pandemisinde yılın başında tepe yapıp sonra sönümlenen salgın eğrisi, yaz aylarında daha büyük çapta 2. bir salgın olarak tekrar ortaya çıkmış ve bir mühlet sonra yeniden sönümlenmişti. Yılın sonundaki kış aylarında ise salgın üçüncü sefer, gelgelelim daha düşük bir şiddette tekrar artmış ve azalmıştı. 1918 pandemisindeki salgın periyotlarında vaka sayılarının devrana dağılımı dalgalara benzetilerek 1., 2. ve üçüncü dalga biçiminde kavramsallaştırılıyor. Tarihte Kovid-19 pandemisinden evvel görülen en geniş çaplı pandeminin 1918’de yaşanmış olması ve Sars-CoV-2 ile grip virüsü arasında birtakım benzerlikler bulunması sebebiyle, karşılaştırmalar ve gelecek varsayımlarında 1918 pandemisinde yaşanan dalgalanmalara sıklıkla atıf yapılıyor.
İki pandemi arasındaki karşılaştırmaları kusurlu bulan ve bu sebeple Kovid-19’un dalgalar formunda ilerleyeceğini varsaymanın yanlış olduğunu tabir eden eksperler ise iki virüsün farklılıklarını öne çıkarıyor. Dalgalanma paterninin mevsimlik enflüanzanın yıl içinde birkaç form değiştirmesiyle oluştuğu, ama Kovid-19 etkeni için bu türlü bir mevsimlik enfeksiyon durumunun şimdi kanıtlanmadığı tabir ediliyor. Bu görüşe nazaran Kovid-19’un vaka sayılarında dalga olarak yorumlanan eğriler, toplumsal önlemlere uyma yahut uymamanın ortaya çıkardığı gelgitler. 1918 yılındaki pandemide yaşanan 2. dalga, gevşetilen toplumsal önlemlerin tesirinden ziyade, virüsün özelliklerindeki değişimden kaynaklanmıştı. Münasebetiyle dalgaları oluşturan etken, kişilerin denetimindeki toplumsal önlemler üzere faktörler değil, virüsün doğal yapısında meydana gelen değişikliklerdi. Bu sebeple Kovid-19 pandemisinde 2. bir dalgalanmadan bahsedebilmek için, Sars-CoV-2 virüsünün şimdi değerli bir mutasyona uğramamış haliyle salgının sönümlenmesi ve şayet olursa yeni bir virüs formuyla 2. bir salgının ortaya çıkması gerekiyor.
Lakin salgındaki “dalga” kavramına farklı mealler yükleyen eksperler da var. Dalga tarifi virüse bağlı özellikler değil de yalnızca günlük vaka sayılarındaki artış ve azalışlar olarak kabul edilirse, bu durumda vaka sayısı tekrar artışa geçen (örneğin ABD, İran gibi) memleketlerin 1. ve 2. dalga arasında geçiş periyodunda olduğu söylenebilir. Bu noktada 2. dalganın var olup olmadığı, kavramla neyin kast edildiğine nazaran değişiyor.
DSÖ Acil Durum Program Yöneticisi Mike Ryan vaka sayılarındaki tekrar artışların 2. dalga olarak tanımlanamayacağını tabir ediyor. 2. dalga kavramına yüklenen mana hangi istikamette olursa olsun, bir dalganın bittiğini söylemek için, hastalık yayılımının büsbütün denetim altına alınması ve günlük yeni vaka sayısının sıfır yahut sıfıra epeyce yakın olması, bu durumun bir mühlet bu türlü devam etmesi gerektiğini tabir ediyor. Bu bağlamda ABD yahut İran’ın 2. dalgayı yaşadığına dair görüşler sunulsa da bu memleketlerdeki durum yukarıdaki kriterleri karşılamıyor. Bu sebeple çoğunlukta olan görüş, ABD’de yaşanan durumun bir numara dalganın devamı olduğu cephesinde.
“İkinci dalga” kavramına mecazi manalar yükleyen çalışmalar da mevcut. Örneğin bir çalışmada, Kovid-19 sebebiyle uygulanan toplumsal önlemlerin topluluk umumunda ortaya çıkaracağı ruh sıhhati meseleleri “ikinci dalga” olarak kavramsallaştırılıyor. Gayrı bir çalışmada ise münhasıran büyük kentlerde Kovid-19 sebebiyle ertelenen ve karşılanmamış sıhhat problemlerinin yıl ahir daha ilerlemiş formda tekrar ortaya çıkacağı ve sıhhat sistemine büyük bir yük oluşturacağı tabir ediliyor. Çalışmada “rebound etkisi” olarak kavramsallaştırılan bu durumun 2. dalganın kıymetli bir bileşeni olabileceğine dikkat çekiliyor. Bir çalışmada da yıl ahir ortaya çıkması beklenen 2. dalganın bir bileşeni olarak, kış devrinde artacak grip salgınına işaret ediliyor. Grip salgını ile Kovid-19’un birlikte ortaya çıkışının daha büyük bir meseleye ve sıhhat sistemi yüküne sebep olabileceği söz ediliyor. Başka taraftan Kovid-19 için alınan tedbirlerin (maske tasarrufu, el ariliği, toplumsal mesafe) grip salgınının şiddetini azaltabileceği de tabir ediliyor.
– 2. dalga ne vakit bekleniyor?
Washington Üniversitesi’ne bağlı Sıhhat Ölçümleri ve Kıymetlendirme Enstitüsü’nün (IHME) yaptığı modellemelerin de arasında olduğu çalışmalar, yıl ahir, mahsusen Ağustos sonu ile Aralık ayı arasında 2. bir dalganın ortaya çıkabileceğini söz ediyor. Bu kestirimlerin temel dayanakları ise şöyle sıralanabilir:
1. Topluluk umumunda bağışıklık seviyesinin hala çok düşük olması. Vaka ve vefat sayılarının oldukça yüksek olduğu İngiltere ve Fransa’da yapılan çalışmalar, bu kadar yüksek vaka sayısına karşın topluluk genelindeki bağışıklığın yüzde 5 civarında olduğuna işaret ediyor. Başka bir yayında ise bağışıklık nispetinin Belçika’da yüzde 8’in, Norveç, Almanya ve Avusturya’da yüzde 1’in altında olduğu söz ediliyor. Toplumsal bağışıklığının gelişmesi için bağışık olması gereken nüfus nispeti ise yaklaşık yüzde 70. Bu durumda toplumsal bağışıklık gelişmesi ihtimalinden son kademe uzak olduğumuz ve salgına hassas insanların orantısının hala çok yüksek olduğu söz ediliyor.
2. Kuzey ve güney yarım kürede virüsün mevsimden bağımsız olarak yayılmaya devam ediyor olması. Yaz aylarında sıcak yahut UV güneş ışınları sayesinde virüsün tesirinin azalabileceğine yönelik görüşlere bir karşı argüman olarak, salgının hem kış hem yaz kaidelerinde tıpkı anda yaşandığına işaret ediliyor ve salgının şiddetinin mevsimlere bağlı olarak azalma ihtimaline dair ehliyetli kanıt olmadığı tabir ediliyor.
3. Kovid-19 ile grip virüsünün benzerliklerine dayalı olarak, dalgalar halinde ilerlemenin mümkün olabileceği.
– ABD’de durum nedir?
Mart ayının başında ABD’de süratle artmaya başlayan günlük vaka sayıları 26 Nisan’da tepe bedeline (48 bin 529 vaka/gün) ulaşmış, sonrasında ise azalma eğilimine girerek 12 Mayıs’ta 18 bin 117 vaka/gün pahasına kadar gerilemişti. Bu tarihten sonra toplumsal önlemler gevşetilmeye başlamıştı. Toplumsal önlemlerin kaldırılmasını müteakip, ABD’deki günlük vaka sayıları birinci artış dönemindekine misal bir sürate geri yükselmiş durumda. 2. tepe bedeli 54 bin 442 vaka/gün ile 4 Temmuz’da yaşandı. Bilhassa Arizona, Kuzey Karolina ve Florida eyaletleri, artışların en süratli olduğu yerler.
Yapılan farklı çalışmalar toplumsal önlemlerin gereğince denetimli gevşetilmediğine, bu sebeple de vaka sayısında süratli bir artış olduğuna işaret ediyor. Topluluğu umutlandıran bir gerileme eğiliminden sonra, bu halde beklenmedik süratli artış, ABD’de 2. dalganın yaşanıp yaşanmadığını gündeme taşımış durumda. George Floyd isimli ABD vatandaşının polis şiddetiyle öldürülmesini takip eden ve devlet umumisine yayılan denetimsiz şovların bu artıştaki rolü ise gereğince iyi çalışılmış bir mevzu değil. Bu bahiste kimi epidemiyologların görüşleri mevcut ve şovların merkezi konumundaki New York’ta şovları takip eden haftalarda bir vaka artışı görülmediği söz ediliyor. Bu şovlara iştirak sayıları ile vaka artışının hızlandığı eyaletler arasında bağlantı olup olmadığının ilmî çalışmalarla sınanması gerekiyor.
Özetle, ABD’deki vaka artışının, yukarıda sunulan kriterlere nazaran, 2. dalga olarak değil, bir numara dalganın devamı olarak kabul edilmesi daha tutarlı görülüyor.
– Mümkün bir 2. dalgada alınabilecek ek önlemler
Salgınla birinci müsabaka periyoduyla kıyaslandığında, devletler birçok açıdan daha avantajlı durumdalar. Test kapasitesi, ferdî esirgeyici ekipman temini, mevcut kaynakların idaresi üzere hususlarda birçok farklı tecrübe laf konusu. Ne var ki salgının iyi yönetişimi için bilinmesi gerekenler, bilinmeyenlerin yanında hala çok az.
Kovid-19 pandemisinin devam edebilmesi 3 faktörün bir arada olmasına bağlı: Bağışıklığı olmayan bir kişi, enfekte bir kişi ve tesirli temas. Pandeminin müddetini de belirleyecek olan anahtar önlemler ise şöyle sıralanabilir: Bağışık olmayanların bağışıklanması (ki bu durum aşılama ile yahut illeti geçirmekle mümkün), enfekte olanların izolasyonu ve temaslı bireylerin karantinada tutulması, toplumsal önlemlerle temasın en aza indirilmesi. 2. dalganın ortaya çıkışını engelleyecek yahut baş etmeyi kolaylaştıracak önlemlerin başında sokağa çıkma yasakları, vaka ve temaslı takibi, sıhhat sistemi kapasitesinin geliştirilmesi, topluluğa toplumsal ara ve aklık davranışlarının kazandırılması, topluluğun mümkün olduğunca konutta kalmaya teşvik edilmesi geliyor.
Pandemi sürecini yöneten sıhhat otoritelerinin ve karar vericilerin de ağır sorumluluk yükü altında olduğunu söz etmek gerekiyor. Bu sebeple salgının idaresinden ziyade “yönetişimine” yönelik tavsiyeler sunuluyor.
Yapılan çalışmalar 2. bir dalganın yaşanma ihtimaline dair karar vericilere değerli iletiler veriyor. Ertelemelere bağlı olarak sıhhat hizmeti gereksinimindeki birikme, hizmet sunum aksaklıklarına bağlı olarak gelişen sıhhat problemleri ve sıhhat çalışanlarındaki tükenmişlik sendromunun idaresi bunların başında geliyor. Yapılan bir çalışmada, 2. dalgayla uğraş edebilmek için günlük vaka sayısının yüzlerce değil, 10 ila 30 vaka seviyesinde olacak formda tedbirlerin sürdürülmesi gerektiği tabir ediliyor. Öteki bir çalışmada, pandeminin bir savaş idaresine benzediğine vurgu yapılarak, cepheye sürülen kuvvetler olduğu üzere, art planda eğitilen ve hazır tutulan kuvvetlerin de olması gerektiği ve süratli halde kapasite geliştirilmesi gerekliliği vurgulanıyor.
İngiltere ve ABD’de, salgının birinci vakitlerindeki baş karışıklığı sebebiyle, toplumsal önlemlerin uygulanmasında gecikmeler yaşanmıştı. İngiltere’de kapsayıcı bir filyasyon sisteminin geç kurulmuş olması üzere süreç aksaklıkları da mevcuttu. Bu üzere aksaklıkların giderilmesi ve mümkün bir 2. dalga için gerekli hazırlıkların şeffaf biçimde yapılması için, önde gelen ilmî kuruluşların temsilcileri, ilmî niteliği yüksek İngiliz tıp mecmuası British Medical Journal’da (BMJ) yayınlanan ortak bir açık mektupla İngiliz hükümetini öz muahezeye davet etti. Bu davette, yapılması gereken öz tenkidin hükümetin yanlışlarını tespit etmek ve hatalı aramak için değil, 2. bir dalga durumuna karşı gerekli hazırlıkların yapılması için gerekli olduğu mahsusen vurgulandı. Bu çalışmada şu 5 meydandaki siyasetin gözden geçirilmesi önerildi: Lokal idarelerle uyum içinde ve parlamento murakabesine açık bir yönetişim uygulanması, mal ve hizmet satın alımları, mevcut kurumsal yapıların uyumu ve dezavantajlı toplumsal kümelerin korunması, ağır yük altında kalan toplumsal kümelerin durumu, milletlerarası işbirliği ve Brexit sebebiyle oluşabilecek zorluklar.
2. bir dalgayla uğraşta, birinci dalgada tesirli sonuçlar veren toplumsal önlemlerin birebir tesire sahip olmayabileceği, toplulukta bir önlem yorgunluğu oluştuğu da literatürde söz ediliyor. Bu sebeple, topluluğun motivasyonunun canlı tutulması ve önlem tekliflerine armoni için yeni stratejiler geliştirilmesinin gerekliliği vurgulanıyor. İngiltere’de yapılan çalışmalar, 30 yaş altındaki nüfusun toplumsal önlemlere entegrasyon seviyesinin azaldığına işaret ediyor.
Birinci dalgayla savaşta tüm sıhhat kaynaklarının Kovid-19 savaşı için seferber edilmesi nedeniyle elektif sıhhat hizmetlerindeki aksaklıkların ek bir hastalık yüküne sebep olabileceği, bu sebeple 2. dalgaya hazırlık periyodunda elektif hizmetlere ayrılmış müstakil bir kapasite geliştirmenin gerekliliği de vurgulanıyor.
– Pandemi ne devir sonlanır?
1918 İspanyol gribini ve Kovid-19’un epidemiyolojik özelliklerini tahlil eden modelleme çalışmalarına nazaran, salgının iki yıla yayılabileceği söz ediliyor. Ancak bağışıklık vadesinin şimdi görünür olmaması, başarılı bir aşının ortaya çıkıp çıkmayacağı, toplumsal bağışıklık hududuna ne kadar yaklaşıldığı, asemptomatik vaka orantısı üzere belirsizlikler, uzun vadeli kestirimlerin kusur hakkını artırıyor. Topluluğun önlemlerden yorulup erken pes etmesi durumunda vaka sayısının çok artması ve sıhhat sisteminin herkese yetmeyecek seviyede bloke olması kelam konusu. Bu tehlikeli durum sebebiyle, hasta olan herkese kâfi sıhhat hizmeti sunulabilmesinin “kırmızı çizgi” olarak kabul edilmesi ve tüm gevşetme siyasetlerinin ve yönetişimin bu kriter ekseninde kurgulanması kıymet taşıyor.
– Sonuç
Marazı geçiren ve bağışıklık kazanan kimseler içinde 2. defa enfeksiyona yakalanan rastgele bir kişi hala görülmedi. Bu durum, (salgının başından bugüne kadar geçen) 6 aydan daha uzun bir bağışıklık vadesi olduğuna işaret ediyor. Fakat bu mühletin evvelden varsayımı için topluluk umumunda periyodik “seroprevalans” (kanda virüs antikoru taşıma sıklığı) çalışmaları yapılarak hem marazı geçirenlerdeki antikor titresinin devranla değişimi, hem de topluluktaki bağışıklanma nispetinin izlenmesi ve kıymetlendirilmesi gerekiyor.
Virüsün yapısında hala değerli bir mutasyon gerçekleşmedi ve virüsün şiddetini azalttığına yönelik ilmî bir kanıt da mevcut değil. Aksi istikametteki olumlu görüşler ise maatteessüf kanıta değil, iyi niyetli sezgiye dayanıyor.
Bu sebeplerle, Türkiye’de vakaların artışı, topluluğun toplumsal ara, el paklığı ve maske tasarrufu üzere önlemlere riayet etmemesiyle yakından bağlantılı. Teması en aza indirecek biçimde geliştirilen davranışlar, devletimizde vakaların ve ölümlerin süratle azalmasını sağlaması açısından büyük ehemmiyet taşıyor. Topluluğun önlemlere riayet etmemesi durumda ise devletin denetimi sağlaması ve farz önlemler pratiği kaçınılmaz görünüyor.
[Tıp hekimi ve aile tabibi olan Abdullah Uçar tıpkı vakitte İstanbul Tıp Fakültesi Halk Sıhhati Anabilim Kolu’nda doktora öğrencisidir]
Memurlar
